更新時間：2021-04-25 00:23:30作者：網絡
民事起訴狀
原告：齊某，女，出生于某年某月某日，民族，工作單位（沒有的可以不寫），職業，住址，聯系方式（盡量寫常用的號碼）
（如原告有訴訟代理人的要寫明訴訟代理人的基本情況）
被告：某某商場，商場的地址，聯系方式
法定代表人：姓名，職務
訴訟請求：1.請求判被告某某商場承擔民事賠償責任，醫療費，誤工費，交通費，（要寫明具體數額）；
2.本案訴訟費有被告承擔。
事實與理由
(寫明起訴或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址)。
此致
Xxxxxx人民法院
具狀人：齊某的簽名或蓋章
年 月 日
委托采購煤炭居間合同：
甲方（委托方/買方）：
乙方（居間方）：
簽訂時間：
簽訂地點：
甲、乙雙方經友好協商，一致同意按以下條款簽訂本委托采購居間合同：
1、委托事項及具體要求：
1.1根據《中華人們共和國合同法》規定，乙方受甲方委托為甲方如實報告訂約機會與條件或為訂約提供媒介服務，促成甲方與賣方 （以下簡稱丙方）達成煤炭購銷合同的成立，并履行居間人的義務，協助監督促使該煤炭購銷合同的有效執行；
1.2甲方與丙方訂立煤炭購銷合同且達成交易，甲方應當向乙方支付居間費用；
1．3甲方無論有沒有在當次洽談中訂立合同，但只要在簽訂居間協議后與丙方訂立合同且達成交易的仍應向乙方支付居間費用；
1.4乙方在居間期限內促成的甲、丙雙方達成的購銷關系長久存在時，甲、乙雙方的居間協議也隨之長久生效，甲方需按照甲、丙雙方的購銷合同（主合同）執行情況向乙方繼續支付居間費用，直至甲、丙雙方的購銷關系終止；
1.5本合同中提及的煤炭購銷合同是指甲方與丙方簽訂的煤炭買賣合同該合同的名稱不限于“煤炭購銷合同”字樣；
2. 居間內容：
委托采購商品名稱： 煤；
商品質量指標： 大卡電煤，詳見甲丙雙方的購銷合同。
商品數量： 噸，以甲丙雙方的購銷合同為準；
商品價格： 以甲丙雙方的購銷合同為準；
交貨時間： 以甲丙雙方的購銷合同為準；
交貨地點： 以甲丙雙方的購銷合同為準；
3. 居間報酬的計算方法與支付時間和方式
3.1 居間費用的計算及支付：甲方根據其與丙方在本居間期限內成立的煤炭購銷合同稅后實際應支付給乙方居間費用RMB 元/噸，總額為RMB 元，支付計算數量以甲丙雙方簽訂的煤炭購銷合同為準； 3.2甲方須在與丙方簽訂了甲丙雙方的煤炭購銷合同當日向乙方先行支付居間費用（稅后）RMB 元/噸，支付計算數量以甲丙雙方簽訂的煤炭購銷合同為準；
3.3甲方須在接到丙方向甲方發出的交款通知單（或繳款通知單、付款通知單、催款通知單）的當日向乙方支付其余的居間費用（稅后）RMB 元/噸，支付的計算數量以交款通知單體現的商品數量為準；
3.4甲方在接到丙方的簽約通知之后，不論以何種原因拒絕與丙方簽約，甲方仍應向乙方支付條款中的居間費用；甲方在接到丙方的交款通知單之后，不論以何種原因拒絕與丙方履約， 甲方仍應向乙方支付條款中的居間費用；
3.5如乙方未能促成甲丙雙方煤炭購銷合同的成立則甲方無需支付任何居間費用；
3.6如丙方未能履約向甲方發出交款通知單，則甲方無需支付條款中的居間費用；
3.7本合同中提及的交款通知單是指丙方確認向甲方供貨時，向甲方發出的付款通知書，該通知書不限于“交款通知單”字樣，只要真實的表達了甲方向乙方供貨的意愿即被視為有效通知；
居間費用的受益人如下：
受益人姓名 開戶行 銀行賬號 受益金額
￥ 元/噸
￥ 元/噸
￥ 元/噸
￥ 元/噸
居間費用共計：RMB 元（大寫： 元整）
4. 責任條款：
4.1. 甲方作為居間費用支付人保證根據本協議相關條款支付居間費用，并確認以不可撤消的承諾在本合同的約定下支付此居間費用；
4.2支付居間費用的所有責任由甲方承擔，一旦支付給乙方指定受益人后，甲方將不再承擔任何責任。居間費用將根據相應的、預先設定的各個獨立受益人的居間費用分配安排來分發。居間費用的支付方式將以雙方同意的方式執行。此支付命令應當在相關合同期內保持有效性，并適用買賣雙方或他們的股東或他們的繼承人和委托人做出的任何更新、延期、續簽、增加或任何新協議；本居間費用保護責任將從合同開始或執行之日起，在合同期及其更新期內保持有效性。本協議是可轉讓的，. 其權利和義務對雙方各自的繼承人、合法代表、受委托人或接任者有約束性和有效性。
5. 違約責任：
5.1如甲方有延遲支付或拒絕支付的行為出現，由甲方承擔違約責任，并向乙方另行支付本居間合同之居間費用總額每天千分之三標準的違約責任金。同時乙方有權申請訴訟財產保全、通知丙方停止向甲方繼續供貨，對由此造成的損失，乙方不承擔任何法律責任。本合同以主合同（甲丙雙方簽訂的煤炭購銷合同）為前提，主合同因為不可抗拒的原因不成立，甲方不承擔任何居間費用。因丙方主體原因造成主合同無效，甲方亦不承擔任何居間費用。
5.2如守約方按上述違約條款要求違約方支付違約金時，應書面通知違約方并說明違約金金額。違約方應在收到通知后10日內將違約金支付給守約方。本協議所有簽署的版本，包括傳真、電子郵件或數字傳輸，均被視為有效合法約束文件。
5.3本合同未盡事宜，雙方協商解決，意見一致后用書面形式完善，其結果為本合同的補充文件，經雙方代表簽字蓋章后生效。如不能達成一致意見，將由原告選擇的人民法院裁決。本合同系雙方依據《中華人民共和國合同法》和相關的法律法規依法簽訂，真實、合法、有效， 對雙方均具有約束力。本合同一式 份，甲、乙（包括各居間）方各執壹份。各方簽章生效。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
日期： 日期：
（東北亞煤炭交易中心）希望可以幫到你！！